目的 探讨百草枯中毒的临床表现、误诊原因及防范措施。方法 回顾性分析1例以口腔溃疡为首要临床表现的百草枯中毒患者的临床资料。结果 患者以咽痛伴吞咽困难为主诉，咽腔充血、糜烂，先后误诊为急性咽炎、急性肾炎肺出血综合征，对症治疗后症状无缓解，并出现肺、肝、肾多器官功能衰竭。追问病史得知患者发病前有百草枯接触史，经市疾病控制中心专家会诊及胸部CT、血气分析等检查确诊百草枯中毒，因Ⅰ型呼吸衰竭而死亡。结论 百草枯中毒临床表现多样，临床症状的出现存在一定滞后性，提高问病史技巧、完善相关检查并及时请相关专家会诊或可减少误诊。